quinta-feira, 20 de agosto de 2015

Doping no desporto – breve revisão da literatura



O uso de substâncias dopantes tem uma importância crescente no mundo do desporto. São atribuídas a diversas substâncias e métodos dopantes muitos resultados de vários atletas, alguns considerados mesmo heróis nacionais nos seus países. Mas de que substâncias falamos? Como são usadas? Porquê? Como são detectadas? O efeito destas substâncias pode justificar, exclusivamente, os resultados obtidos por alguns atletas? São estas questões que pretendo abordar de forma sucinta neste artigo.





De forma muito redutiva, quando falamos de substâncias dopantes referimo-nos ao uso ou manipulação de substâncias, sintéticas ou endógenas com o objectivo de aumentar o desempenho desportivo. Apesar do risco para a saúde e de possíveis penalizações desportivas, o uso destas substâncias por parte dos atletas continua a aumentar de forma preocupante (1,2). É absolutamente fundamental que os clínicos conheçam as substâncias em causa, de forma a poderem elucidar os atletas dos riscos inerentes. Tenho verificado da parte de alguns médicos, com que troco frequentemente correspondência, que muitas das substâncias são lhes completamente desconhecidas.

Isto deve-se em parte à sua ausência do Índice Terapêutico, ou seja as substâncias não são usadas para fins terapêuticos em Portugal ou então ao facto de serem “designer steroids”. Este termo descreve um esteróide concebido com fins exclusivamente de aumento do performance/composição corporal, geralmente produzido em laboratórios clandestinos.

Nota:
O meu interesse por estas substâncias começou em 1997 nos primeiros contactos com o ginásio (sim eu ainda sou do tempo em que os ginásios tinham as revistas no balcão). A primeira vez que vi um culturista numa revista fiquei pasmado com o que vi. Nunca pensei ser possível levar a composição corporal a um limite tão extremo. Ingenuamente acreditava que o segredo estava apenas na alimentação e no treino. Após algum tempo percebi que havia algo mais e felizmente um primo meu, químico por sinal, explicou-me que se queria perceber mais sobre aqueles efeitos extremos teria de estudar provavelmente farmacologia. Foi assim que começou a minha viagem para a Bioquímica. Ironicamente ou não viria bem mais tarde a efectuar uma licenciatura em Ciências Da Nutrição que considero ter sido bem mais valiosa após ter obtido boas bases de Fisiologia, Metabolismo e Química Fisiológica na minha opção inicial. Isto para que percebam que eu não venho da Bioquímica para a área dos esteróides anabolisantes mas sim o contrário. O meu interesse nasce precisamente nos esteróides anabolisantes e esse interesse viria a pautar o meu destino académico. A Endocrinologia sempre foi um ponto de interesse para mim, nunca tendo abdicado de ser aluno de 20 valores nesta disciplina. A razão é simples, estudar Endocrinologia nunca foi difícil.


O uso de substâncias que aumentem o performance remonta já à Grécia antiga. Era frequente os gladiadores ingerirem certos vinhos, chás, cogumelos (até testículos de carneiro) sob a crença de que estes poderiam melhorar o performance (1,2). A evolução do uso de substâncias, nos dias que correm, está quase exclusivamente associada ao domínio farmacêutico. O primeiro grande escândalo associado ao uso de substâncias dopantes acontece no Tour de França em 1998 e viria a originar a WADA (World Anti-Doping Agency). Esta agência viria a classificar o uso de substâncias no desporto como dopantes, com base em 3 premissas: a) aumento do performance desportivo, b) Risco para a saúde do atleta, c) violação do espírito do desporto.

É importante que se perceba, que embora a WADA forneça as guidelines referentes às sanções desportivas inerentes ao uso destas substâncias, a decisão final é sempre da liga/federação em que o atleta está inscrito. Mais recentemente o relatório Mitchell viria a expor o uso de substâncias proibidas em mais de 89 jogadores de baseball da liga profissional norte-americana.
É difícil estimar a prevalência do uso de substâncias dopantes entre atletas recreativos e profissionais, alguns relatórios no entanto apontam para 5 a 31 % dos atletas incluídos nestas populações (3–8).


Substâncias

 

Esteróides anabolisantes* androgénicos (EAA´s)

*Nota: optei por usar a terminologia com "s" de acordo com a lista da ADOP, no entanto as pessoas estão mais habituadas à terminologia com "z". Considerem por favor anabolisante=anabolizante.

São provavelmente o grupo de substâncias que tem merecido mais atenção por parte das autoridades. As hormonas esteróides, assim designadas por serem produzidas no córtex das glândulas supra-renais ou nas gonadas a partir do colesterol, são frequentemente utilizadas por atletas. A grande maioria dos esteróides utilizados são derivados da testosterona, dihidrotestosterona ou nandrolona (19-nortestosterona).

Como já referi no que toca ao performance os “designer steroids” são mais importantes, sobretudo pela facilidade de não serem detectados no controlo anti-doping (9,10). O esteróide mais conhecido desta natureza é a tetrahidrogestrinona, conhecido também por turinabol (11,12). Algumas pró-hormonas também se tornaram populares pela sua possível conversão em testosterona no organismo (13).

O corpo humano produz naturalmente testosterona, esta por sua vez liga-se ao receptor androgénico localizado na parte fluída do citoplasma, o citosol, formando um complexo hormona-receptor. Este complexo por sua vez migra para o núcleo levando ao aumento da síntese de RNAm e consequente expressão de determinadas proteínas importantes na hipertrofia muscular. Como já foi referido os EAA’s são derivados sintéticos da testosterona podendo assim mimetizar a acção da testosterona endógena. É ainda possível a redução da testosterona em dihidrotestosterona pela redução da dupla ligação do C4-C5 no anel A da estrutura ciclopentanoperhidrofenantrénica (não é um erro o nome é mesmo este).

Note-se que a acção desta dihidrotestosterona é de natureza marcadamente mais androgénica do que a própria testosterona. Alguns tecidos são ricos no enzima que reduz a testosterona em dihidrotestosterona (5-α-reductase), aumentando marcadamente a acção da dihidrotestosterona nesses locais (próstata por exemplo). Outra acção fisiológica interessante prende-se com a inibição da acção do cortisol nos seus respectivos receptores (14).

Quando olhamos para o performance pensa-se que muitos dos benefícios dos EAA’s prendem-se com o aumento do tecido muscular, força e aumento da massa magra (15–17). Estes efeitos seriam confirmados tanto pelos trabalhos de Bhasin et al. com o aumento da massa magra perante doses supra-fisiológicas de testosterona, assim como pelo trabalho de Giorgi et al. com o aumento da força e redução da gordura na região abdominal (15,17).  No que diz respeito ao exercício de endurance, ainda não foram efectuados trabalhos específicos nesse sentido (18).  Quando falamos de pró-hormonas, nomeadamente androstenediona os resultados são quase insignificantes do ponto de vista androgénico (19–21).

Fonte: Momaya et al. (2015)


Efeitos colaterais

No que diz respeito aos efeitos colaterais, no que concerne o uso de EAA’s são apontados os mais variados que vão desde: acne, ginecomastia, atrofia testicular, estrias cutâneas e nódulos nos locais onde são aplicadas as preparações intramusculares a função diastólica diminuída, arritmias, AVC, perturbações na coagulação, lesão hepática e cancro (22). Do ponto de vista cardiovascular existem diversas alterações que geram algum grau de preocupação aos clínicos, como: aumento dos triacilgliceróis (triglicéridos), alterações em diversos parâmetros de coagulação assim como alterações na morfologia cardíaca (aumento anormal do ventrículo esquerdo e cardiomiopatias de dilatação).

É óbvio que estes efeitos variam com base no tipo de esteróide usado, a quantidade e a duração da sua utilização. Muitos destes efeitos colaterais revertem após a paragem da utilização destas substâncias. É óbvio que também não posso deixar de mencionar alterações do foro endocrinológico, estas prendem-se essencialmente com redução da testosterona endógena, redução das gonadotrofinas e alterações nos níveis da sua principal proteína transportadora (SHBG – Sex hormone binding globulin). A jusante destes efeitos colaterais é também normal que se encontre redução da massa testicular, baixa contagem de espermatozóides (oligospermia) e alterações na sua motilidade (23).

Do ponto de vista cognitivo a evidência não parece ser muito clara. Kanayama G et al. fizeram um estudo em utilizadores de esteróides (utilização por mais de 2 anos) e chegaram à conclusão que a exposição de longa duração a estas substâncias pode causar efeitos deletérios do ponto de vista cognitivo, em especial na memória visuo-espacial (24).


Fonte: Web

Detecção

O método clássico envolve a utilização de imunoensaio à urina do atleta e o cálculo do rácio testosterona:epitestosterona. A última não responde à administração de EAA’s exógenos sendo considerado que o aumento do rácio indica a administração exógena de testosterona. Os rácios normais andam em torno de 2:1 tendo sido estipulado um limite máximo de 6:1 (WADA) devido à individualidade biológica (25).

No entanto mais recentemente o imunoensaio tem sido pouco utilizado e dada preferência a meios cromatográficos nomeadamente o GC-MS (cromatografia gasosa acoplada a um espectrómetro de massa). Os meios cromatográficos separam os vários metabolitos na urina do atleta e a espectrometria de massa fracciona os vários metabolitos em fragmentos m/z identificando o composto. A maior partes destes MS já possui uma biblioteca bastante rica na maioria dos compostos utilizados pelos atletas, facilitando o trabalho do técnico.

Para quem está a pensar que injectar epitestosterona disfarça o rácio T:E pode esquecer a ideia, já que a mesma é facilmente detectada por GC-MS sendo a sua administração considerada infracção aos regulamentos antidopagem. O grande desafio prende-se com os tais “Designer steroids” que já mencionei. Estes muitas vezes possuem estrutura alterada escapando em alguns casos à detecção por GC-MS. No entanto os laboratórios têm corrigido essa situação com a inclusão de estruturas comuns tanto aos EAA’s “normais” como aos “Designer steroids”.

Outra alternativa a esta abordagem passa pela utilização do passaporte biológico, detectando-se a supressão dos esteróides endógenos. É óbvio que a supressão dos níveis de testosterona não indica necessariamente a utilização de fontes exógenas (pode indicar overreaching/overtraining ou mesmo hipogonadismo clinico), no entanto quando essa diminuição é ou demasiado grande ou demasiado repentina isso pode levar à pesquisa de outros metabolitos associados aos tais “designer steroids”.



Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism (2008) 4, 415-419



Hormona do crescimento (somadotropina, somatotropina, somatotrofina)     

A hormona de crescimento é produzida no lobo anterior da pituitária pelas suas células somatotróficas. A sua utilização por parte dos atletas tem vindo a crescer na última década.  O principal foco nesta hormona prende-se novamente com o relatório Mitchell, onde esta se revelou como uma das hormonas mais utilizadas pelos atletas. Note-se que esta hormona não é esteróide mas sim uma proteína constituída por 191 aminoácidos. A grande maioria da hormona de crescimento (HC) sintética possui 192 aminoácidos o que altera ligeiramente o seu potencial alergénico. Existe porém uma HC sintética que possui 191 aminoácidos (não vou divulgar marcas obviamente).

Estima-se que a idade do primeiro uso desta hormona nos EUA se situe entre os 14-15 anos o que é naturalmente preocupante (26).
As principais acções da HC acontecem após a sua conversão em IGF-1 (insulin-like growth factor 1) uma somatomedina produzida no fígado com grande potencial anabólico. A acção combinada destas duas hormonas promove a lipólise e o aumento da massa magra (22). A HC é essencial no crescimento em particular na adolescência, sendo a sua libertação pulsátil e controlada pelos níveis de GHRH (hormona libertadora da somatotrofina), sono, exercício, níveis de L-dopa e arginina (13).


O eixo hormona de crescimento/IGF-1
Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology 11, 601-610 (2014)



Em relação ao performance não existem muitos estudos a avaliar os seus efeitos. Pensa-se que o possível benefício resulte do aumento da massa muscular e maior tolerância ao exercício (27). No entanto outros estudos não mostraram benefícios na performance mesmo com doses suprafisiológicas de HC (28), apesar destas doses ainda estarem longe das reportadas informalmente por alguns atletas. Podemos facilmente depreender da evidência científica que o uso desta substância aumenta a massa magra reduzindo ao mesmo tempo a massa gorda. O que torna este composto ainda mais atractivo é o facto de não aumentar significativamente o peso corporal (27), facto importante em desportos em que existem categorias por peso.

Deyssig R et al. testaram a administração de 0,09 UI/kg de peso corporal vs placebo em 22 jovens do sexo masculino não obesos (29). Os indivíduos foram testados para garantir que não teriam administrado outras substâncias como EAA’s ou hormonas da tiróide e confundir os resultados. Não houve alterações significativas na composição corporal ou nos níveis de força com este protocolo, notando-se no entanto a subida dos níveis de HC e a redução dos níveis de tiroxina (T4) no grupo da HC.

Noutro estudo com administração por sinal mais alta (≈0,12 UI/kg de peso corporal) embora o grupo da HC tivesse um aumento maior da síntese proteica corporal total, isso não se reflectiu numa maior circunferência em termos de massa muscular no tronco ou nos membros (30). Quando olhamos para a meta-análise de Liu H et al. verificamos que dificilmente se encontram efeitos positivos no performance com a administração de HC, quer a nível do VO2max, gasto energético ou potência (27).

Estes estudos têm sempre a limitação de usarem diferentes dosagens o que confunde um pouco os resultados. Também não podemos negar os efeitos positivos da administração de HC em pessoas deficientes nesta hormona.  

Efeitos colaterais

O uso crónico de HC pode levar a vários efeitos colaterais. Pelo facto da HC activar o eixo renina-angiotensina pode levar à acumulação de fluído levando a artralgias, síndrome do túnel cárpico e pseudotumor cerebri. Outros efeitos colaterais também incluem doença cardiovascular, hiperlipidémia, cancro e insulinoresistência (31). Existem questões que são levantadas inerentes ao crescimento das vísceras (visceromegália) com HC. Embora seja plausível e descrito em alguma literatura que o HC provoca cardiomegália, hepatomegália e visceromegália alguns estudos mostram redução da adiposidade visceral com a administração de HC (32).

Muito provavelmente a distensão abdominal verificada no culturismo moderno deve-se também à administração de insulina e elevadas quantidades de hidratos de carbono e não apenas à HC.

Detecção

A detecção da utilização de HC é problemática. A mesma apresenta uma semi-vida muito curta assim como baixa concentração na urina, tornando difícil a sua detecção. A sua natureza pulsátil também leva a variações na sua concentração, sendo ainda a mesma afectada pelo sono, exercício, stress e nutrição (33). Apesar das dificuldades, o método de detecção em vigor baseia-se no rácio de concentração entre HC recombinante e HC não recombinante. Os limites são estipulados com base nos rácios obtidos em testes de rotina nos atletas (34).


Anfetaminas e estimulantes

As substâncias estimulantes sempre foram usadas no desporto ao longo da história a começar pela cafeína. No entanto os estimulantes ganharam notoriedade com a morte de dois atletas profissionais após a ingestão de suplementos contendo efedrina (13). As principais substâncias com propriedades estimulantes são as anfetaminas, cafeína, efedrina, pseudoefedrina, fenilefrina e metanfetaminas. São actualmente a segunda causa de controlo positivo e responsáveis por 10 % dos efeitos adversos encontrados entre as substâncias dopantes (22).

Segundo Gregory AJ et al. a utilização destas substâncias em escolas secundárias atinge 16,6 % no entanto os testes não foram limitados apenas a atletas (12). É comum o uso de anfetaminas e outras substâncias estimulantes em estudantes para fins não desportivos. Note-se que embora a cafeína tenha propriedades estimulantes ela não se encontra na lista de substâncias dopantes da WADA desde 1 de Janeiro de 2004.

As anfetaminas são da família química das catecolaminas actuando de forma maioritariamente indirecta promovendo a libertação de norepinefrina das vesículas das terminações nervosas. A norepinefrina por sua vez leva aos efeitos habituais no sistema nervoso simpático: maior excitabilidade, frequência cardíaca, pressão arterial e maior taxa respiratória (22). Os diversos compostos estimulantes têm diferente tempo de semi-vida: anfetaminas 19,4 h (35); cafeína 5,7 h (36); efedrina 6,1 h (37); pseudoefedrina 7 h (38). Apesar da administração frequente destas substâncias ser per os (pela boca –» oral) as mesmas também podem ser administradas por via injectável.

Em 1980 Chandler e Blair fizeram um estudo sobre a administração de anfetaminas em 6 estudantes universitários do sexo masculino. As anfetaminas levaram a um incremento de força, potência muscular, velocidade, aceleração, capacidade aeróbica e anaeróbica (39). Note-se que apesar de aumentarem o tempo até à exaustão, não aumentaram o VO2max. Noutro estudo as anfetaminas aumentaram o Torque máximo, potência máxima e função pulmonar durante prova de ciclismo (sprint de 30 s) (40).

Outros estudos também mostram efeitos positivos no performance com administração combinada de cafeína e efedrina (41,42). No que diz respeito à cafeína, os seus efeitos de forma isolada são bastante significativos em vários desportos (43–45). Em relação à efedrina alguns estudos têm mostrado efeitos bastante modestos no performance. Quando analisados os estudos em contexto de meta-análise os efeitos no performance não atingem a significância estatística no entanto há algum efeito positivo na redução da massa gorda a curto prazo (46).

Efeitos colaterais

Os efeitos prendem-se com a estimulação central excessiva. Os mais comuns são, perturbações no sono, agitação, náuseas e distúrbios gastrointestinais e cefaleias. Os mais graves, arritmias, convulsões, alucinações, tremores e possivelmente dependência (22,47). Segundo a FDA (agência de segurança alimentar e do medicamento dos EUA) foram reportados mais de 800 casos de efeitos adversos com a ingestão de efedrina, eles incluem hipertensão, enfarte do miocárdio, arritmias, ansiedade, tremores, AVC e morte (48).  

Detecção

As anfetaminas estão de forma geral proibidas quer pelo Comité Olímpico Internacional quer por outras instituições. Os testes baseiam-me na pesquisa de metabolitos urinários sendo por vezes necessário métodos caros e complexos com o uso de isótopos (IRMS). Apesar da cafeína ter sido retirada da lista de substâncias dopantes da WADA ela continua a ser controlada na NCAA (National Collegiate Athletic Association). Os limites encontram-se na casa dos 15 μg/mL de urina o que corresponde a aproximadamente 6-8 cafés diários.

Eritropoetina (EPO) e doping sanguíneo

Os atletas procuram sempre uma forma de melhorar a oxigenação tecidular estando esta associada a maior performance, nomeadamente de natureza aeróbica. Esta estratégia já é bem conhecida e espelhada com os atletas a treinarem e viveram em altitudes elevadas como forma de aumentarem naturalmente os níveis de EPO e consequente oxigenação dos tecidos (49).

Outra forma prende-se com as transfusões autologas (ou autotransfusões). Este tipo de transfusão aumentaria o hematócrito e a capacidade transportadora de oxigénio no organismo. Outra forma será a administração da hormona EPO já que esta estimula a produção de hemácias na medula. Não se sabe ao certo a quantidade de atletas que usam EPO ou doping sanguíneo, no entanto parece evidente que serão sobretudo atletas de endurance (13). Uma investigação feita em Espanha encontrou vários atletas com unidades congeladas de sangue para transfusões autologas, no entanto os números exactos são desconhecidos (50).

A EPO é importante na diferenciação, vida e proliferação das hemácias. É sobretudo produzida no rim em resposta à diminuição da concentração de oxigénio (hipóxia). A ligação da EPO ao receptor na superfície da célula progenitora despoleta uma cascata de eventos bioquímicos que leva à formação das hemácias. Este aumento de produção leva naturalmente a uma maior capacidade para transportar oxigénio no organismo.

Alguns estudos avaliaram o doping sanguíneo no performance. A transfusão autologa de 750 mL de sangue aumentou o VO2max em 12,8 % assim como o tempo até à exaustão (51). Outros estudos também mostraram efeitos positivos da utilização de doping sanguíneo no performance tanto no biatlo (52) como na corrida (10 km) (53). No que diz respeito à EPO recombinante Birkeland et al. encontraram aumentos na ordem de mais 7 % do VO2max (aumento de 63,6 para 68,1 mL/kg.min-1)  e um aumento do hematócrito de 42,7 para 50,8 % . Estas alterações tiveram efeitos positivos claros no performance (54). Estes efeitos positivos foram confirmados por Berglund et al. noutro estudo (55).

Efeitos colaterais

Os efeitos colaterais não devem nunca ser subestimados. Incluem hipertensão, cefaleia e risco aumentado de incidente tromboembólico devido ao aumento do hematócrito e viscosidade sanguínea (INR). Em doses elevadas a EPO pode mesmo causar a morte (56). Estima-se que no espaço de 4 anos tenham morrido 18 ciclistas de AVC, enfarte do miocárdio ou embolia pulmonar devido à utilização de EPO ou transfusões autologas (13). Os riscos na utilização de EPO são os mesmo encontrados nas transfusões autologas já que ambos aumentam o hematócrito e alteram a viscosidade sanguínea. Outro risco prende-se com transmissão de doenças pela utilização das transfusões frequentes, hepatite e HIV e também flebite, febre e mialgia (57).

Detecção

Não existe um método específico de acordo com a WADA para a detecção de transfusões autologas. Existem alguns algoritmos sofisticados que usam a hemoglobina circulante total e a percentagem de reticulócitos (hemácias imaturas). A principal forma de controlar consiste na monitorização dos valores de hemoglobina no passaporte biológico. Esta foi uma das razões pelas quais se introduziu este método indirecto para a detecção de substância dopantes. Variações de determinados valores ao longo do tempo podem despoletar suspeição de doping (58).

Em relação à detecção de EPO recombinante existem métodos mas com grandes limitações na detecção de EPO exógeno. Estes métodos incluem avaliação de parâmetros hematológicos, genes específicos, marcadores peptídicos e electroforese (56).
 

Doping genético

O doping genético é definido como a transferência de sequências de ácidos nucleicos ou o uso de células normais ou modificadas para aumentar o performance desportivo (59). Desconhecem-se casos de doping genético no desporto até ao momento.

Têm sido teorizados vários genes a serem implantados no atleta com o aumento da expressão de hormonas, factores de crescimento ou proteínas: EPO, IGF-1, HC, miostatina (inibição), VEGF, FGF, endorfina e encefalina (59). Pensa-se que será viável a via inalatória ou injectável como forma de incorporar este material genético nos atletas. Uma vez incorporado no DNA celular irá haver um aumento da expressão proteica referente ao gene incorporado (60). De uma forma genérica é feita uma colheita de células do indivíduo, sendo estas depois modificadas in vitro e transplantadas de volta ao mesmo.

Existem duas formas de alterar as células, uma envolve a transfecção de DNA a partir de transportadores não virais (plasmídeos) e a outra a utilização de vectores virais inactivos. Pensa-se que a primeira tenha um efeito de duração mais curto, na casa de dias ou semanas (61) enquanto a segunda um efeito mais longo, na ordem de meses ou anos (62).


Fonte: Momaya et al. (2015)

Efeitos colaterais

Todos os efeitos colaterais que irei descrever são de natureza teórica. Um dos riscos prende-se com a resposta imunitária, já que o vírus ou a proteína podem levar a uma resposta que destrua a própria proteína endógena. Outro risco prende-se com o vírus poder aumentar acidentalmente a expressão de proto-oncogenes e levar a cancro. Existe também a possibilidade do gene implementado incorporar as células estaminais e passar para a descendência. Por fim também existe o risco de haver expressão descontrolada da proteína em questão e tal levar a níveis de toxicidade ou disfunção (59).

Detecção

Até ao momento não existem métodos de detecção para o doping genético. Muito honestamente duvido que tal venha a acontecer. No entanto a WADA claramente proíbe qualquer tipo de doping genético ou celular.


Como é facilmente verificável nesta pequena revisão, o doping é um assunto controverso sobre o qual pouco ou nada se sabe, sobretudo nestes métodos mais recentes como a dopagem genética. A quem está à frente das autoridades anti-dopagem resta lançar o desafio de estar um passo à frente de quem desenvolve estratégias para os ludibriar, não é um caminho fácil. Havia um Professor que dizia que o doping iria estar sempre um passo à frente do controlo, vamos ver o que acontece no futuro.    


Cumprimentos,

Filipe Teixeira
Director Of Nutrition-Tudor Bompa Institute International
The Tudor Bompa Institute, Portugal
Direcção Técnica-Body Temple, Lda




As opiniões aqui contidas apenas reflectem a opinião do autor e não necessáriamente da empresa Body Temple Lda/Tudor Bompa Institute. Consulte sempre o seu médico ou profissional de saúde antes de enveredar por qualquer suplemento, plano alimentar ou tratamento




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